Examen clínico
Profesor Tapio Videman,Jyväskylä University, Finland
El propósito general de examen clínico es llegar a un diagnóstico – vía información sobre las causas de la enfermedad y su curso natural – y para formular una base para el tratamiento. Este propósito raramente puede lograrse con pacientes que padecen de dolor de espalda.
Se debería gastar más tiempo en investigar a los pacientes con dolor de espalda que lo que es común gastar hoy, sobre todo si ese dolor o problema ha durado de dos a tres semanas. Normalmente no es posible resolver los problemas de espalda crónicos en 15 o 20 minutos – es incluso bastante es difícil con tiempo ilimitado. El sistema del cuidado de la salud debe ser flexible en este respecto y debe aceptar las demandas especiales de los pacientes con dolencias de espalda.
En la práctica, la razón más importante para diagnosticar el dolor de espalda es excluir la enfermedad seria. Debemos recordar, sin embargo, que 1) no pueden diagnosticarse los desórdenes desconocidos, y 2) ” el dolor de espalda ” proviene de varios desórdenes conocidos y desconocidos diferentes. Se pueden incluir preguntas como: ¿Cuánto tiempo lleva molestándole su dolor de espalda? ¿Cómo surgió dicho dolor? ¿Qué hace que su espalda este peor o mejor? En los casos dónde los problemas de espalda han persistido durante un período de tiempo más largo es importante también inspeccionar la situación del lugar de trabajo, la situación social y económica.
Un diagrama de dolor (las marcas en los pacientes son una X en un diagrama del cuerpo para mostrar donde se localiza el dolor) es una manera simple y rápida a informarse sobre el problema. Ilustra las causas físicas y psicológicas, pero la interpretación requiere de la experiencia.
Ninguna conclusión puede ser basada exclusivamente en el diagrama. Algunos pacientes con dolores de espalda hacen sólo una X para ilustrar el dolor, pero otras pruebas clínicas podrían apuntar a una condición de dolor extendida. Otros pacientes pueden llenar el dibujo entero de los símbolos de dolor mientras otras pruebas clínicas indican que las perturbaciones son muy moderadas.
Al observar la conducta de un paciente, uno debe observar particularmente cómo andan, como se sientan, se desnudan, y se giran. Cuando examinamos la movilidad, uno debe observar la simetría de movimiento; el límite de extensión ha demostrado ser uno de los parámetros más importantes para la movilidad y puede medirse, por ejemplo, usando un flexigraph (el flexigraph se pone en la parte baja de la espalda y una curva se dibuja con la flexión, posición, y extensión). A través del movimiento repetido, es posible probar de manera aproximada el origen del dolor: si el dolor aumenta con el movimiento repetido implica que las causas son estructurales, si el dolor disminuye podría ser debido a una posición de trabajo estática. Si el dolor es totalmente independiente de la carga podría apuntar a causas fuera de la espalda. De todos modos, siempre existen excepciones a estos principios.
El “fenómeno” de la centralización puede examinarse para todos los grados de radiación de dolor. Es un nuevo test que parece ser prometedor, y si es posible hacer que el dolor se desplace de la periferia hacia el medio (más frecuentemente desde las extremidades inferiores o desde la región del glúteo hacia la espalda) es un buen pronóstico.
Las pruebas neurológicas son importantes en relación a dolores de espalda que radian hacia las extremidades inferiores. Los reflejos no proporcionan la información si las perturbaciones del reflejo están frescas o dependientes de los procesos anteriores. La prueba de Lasegue debe mencionarse porque el significado de ” positivo ” de Lasegue generalmente no se acepta. Más bien, simplemente deberíamos decir que ” el paciente informó de un dolor en la región del glúteo cuando la pierna correcta se levantó con la rodilla flexionada a 65 grados.”
Las pruebas de Waddel apuntan a la conducta de la enfermedad y enfocan, entre otras cosas, reacción y simulación. Estas pruebas son más importantes en relación con la longitud del episodio de dolor.
Raramente se necesitan ensayos de laboratorio en el estado de dolor de espalda. Cuando los desórdenes persisten, la proporción de la sedimentación, factores reumáticos, y análisis de orina se examinan rutinariamente. En los casos inciertos, los mapas de isótopos pueden proporcionar nueva información.
En conclusión, es importante realizar un examen clínico cuidadoso aunque los resultados raramente ayudan directamente al paciente. El examen clínico está basado en la confianza entre el paciente y el médico, es el punto de partida para el tratamiento y la rehabilitación.
¿ Debemos realizar todas las pruebas clínicas, aunque su validez y fiabilidad estén a menudo en duda? Científicamente sólo pueden estudiarse en los casos en que la enfermedad pueda identificarse. No hay ” respuesta correcta ” a estas preguntas, pero es esencial ganarnos la confianza del paciente durante el examen clínico. Las pautas publicadas recientemente recomendaron que un examen sistemático proporciona mejores resultados que un examen no estructurado.
Métodos radiológicos
Profesor Anders Hemmingsson,Uppsala University Hospital, Uppsala
El concepto de “dolor de espalda” se está extendiendo. No se define por la situación – por ejemplo, zona lumbar –pelvis-cuello-pecho. Tampoco está definida la duración de problemas, por ejemplo: el dolor agudo o crónico. No se define por el tipo de dolor, por ejemplo, podría ser un dolor difuso entre las paletillas o un dolor más punzante proveniente de un disco de la columna con la radiación característica del dolor hacia las piernas. La habilidad funcional también es importante; hay una diferencia significativa entre un dolor agudo de espalda que hace que un paciente esté totalmente postrado y completamente inmóvil, y un dolor moderado pero constante, en la región de la espalda, así como hay una diferencia entre los problemas que hacen a obrero del bosque y a un oficinista ser incapaces de trabajar. La edad del paciente debe ser considerada también en estos casos. Los mismos problemas podrían aparecer en una mujer de 40 años con metástasis vertebral proveniente de un cáncer de mama como por una mujer de 70 años que padece descalcificación ósea.
En la actualidad existen varios métodos radiológicos para diagnosticar las causas del dolor de espalda. Estos métodos pueden ser clasificados en:
– Examen general con rayos X
– Radiografía de contraste
– Tomografía informatizada
– Resonancia magnética
– Examen de isótopos
– Examen del ultrasonidos
Los ultrasonidos, sin embargo, no se usan de manera rutinaria y se omite así en este documento. Los rayos X no son buenos para ilustrar la relación entre los cambios notables y los problemas actuales. También, este tipo de examen se usa normalmente con pacientes de menos de 35 años de edad. El empleo de métodos con radiación involucran un riesgo para los testículos y ovarios y no deben utilizarse rutinariamente en los pacientes con edades inferiores a los 35 años de edad. Las excepciones podrían incluir a pacientes con desordenes específicos dónde el desprendimiento vertebral es sospechoso – llamado síndrome de Bechterew – y pacientes con inflamación tratable sospechosa.
Adicionalmente, en los pacientes por encima de los 35 años hay una pobre concurrencia entre los resultados de la radiografía y sus problemas. El riesgo por tumor aumenta, sin embargo, con la edad, haciendo las indicaciones para el examen algo más complejas. Por ejemplo, esto se aplica para verificar los resultados de una examen por isótopos en los casos de cáncer de mama. El examen por rayos X hace posible evaluar la descalcificación en el esqueleto con cierta exactitud entre los pacientes más viejos. También puede evaluarse la movilidad anormal con este método. Debe notarse, sin embargo, que sólo el esqueleto puede estudiarse por los rayos X, pero no pueden distinguirse las estructuras del tejido blandas.
La radiografía de contraste es un procedimiento en el que las áreas de interés en la espina dorsal se rellenan con medios de contraste. Se realiza insertando una aguja en la espina dorsal. Los pacientes permanecen generalmente 24 horas por lo menos en el hospital después de este tipo de examen el cual facilita diagnosticar problemas discales y en la espina dorsal. El método es relativamente costoso y está volviéndose menos popular con la introducción de nuevos métodos. El método de tomografía informatizada se introdujo en los años setenta. Este método refuerza el contraste entre los diferentes tipos de tejido aproximadamente en 100 veces más que los rayos X convencionales. El método es no-invasivo, el examen puede realizarse en un ambulatorio convencional. Por ello, este método ha recibido una aceptación muy grande, por ejemplo, para diagnosticar hernias discales, metástasis en las vértebras, y para la evaluación cuantitativa de la descalcificación de esqueleto.
El método de resonancia magnético se introdujo en los años ochenta. Este método usa un campo magnético en combinación con ondas de radio para dar imagen a los núcleos de hidrógeno en el cuerpo. Así, no se usa radiación ionizante, y el examen puede realizarse en un ambulatorio convencional. El contraste entre los diferentes tipos de tejido es sumamente alto con este método. Actualmente hay nueve unidades de imágenes de resonancia magnética presentes en Suecia. Usando este nuevo método de diagnóstico, hernias discales, metástasis de vértebras, tumores de médula espinal, inflamación, etc, son detectadas mucho mejor que con otros métodos.
El examen por isótopo usa bajas dosis de radiación ionizante. El método dice que el esqueleto completo puede ser examinado de manera relativamente rápida y a un bajo coste, sin embargo, la resolución geométrica es baja. Hoy el método se usa principalmente para diagnosticar las metástasis vertebrales, por ejemplo, en los casos de cáncer del mama. En conclusión, podemos decir que tenemos métodos radiológicos para diagnosticar desordenes en el esqueleto, discos, médula espinal, etc… La mayoría de estos desórdenes son tratables. Pero para diagnosticar cambios en los ligamentos, y los músculos son menos fiables. Todo esto concurre con el hecho que no hay ningún método del tratamiento definido claramente para las causas no explicitas del dolor de espalda.
SBU The Swedish Council on Technology Assessment in Health care
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