ELABORAR INFORME DE INVESTIGACIÓN ACCIDENTE

Lo cierto es que es un caso bastante claro de responsabilidad empresarial, aunque la secuencia de causas podría ser la siguiente:

1º) Falta de evaluación del riesgo (es claro puesto que este tipo de trabajos, que se realizan de forma repetida, debería haber sido evaluado previamente).

2º) Otro error cometido en este trabajo es el descenso por parejas y sin supervisión en un ambiente saturado de CO2: los descensos a espacios confinados nunca deben ser realizados por el total del personal implicado en el trabajo, puesto que en caso de problemas dentro del tanque, no hay nadie en el exterior que pueda dar la voz de alarma.

3º) La apertura de huecos para ventilación natural no es suficiente en espacios confinados, es preciso utilizar ventilación forzada.

4º) No suministrar un nuevo medidor de oxígeno es un ejemplo claro de necesidad de paralización de trabajos, los trabajadores deberían negarse a realizar este trabajo (aunque es posible que no hubiesen recibido formación sobre la materia, por lo que desconocieran el peligro real de bajar al depósito sin haber medido previamente la cantidad de oxígeno).

5º) Los equipos de protección individual suministrados son insuficientes, la mascarilla física no suministra oxígeno ni es capaz de filtrar gases (en el caso de que los hubiese). Es decir, se hubiese requerido, si no se hace mediciones de oxígeno por el motivo que sea, ni ventilación forzada, la utilización de equipos de respiración autónoma, aunque esta medida debería ser la última.

En general, este tipo de trabajos, debe estar controlado por un PERMISO ESPECIAL DE TRABAJO que especifique toda la secuencia de personas informadas sobre la realización del mismo y las condiciones de seguridad previas necesarias que se necesiten para ejecutarlo.

en la pagina hay un descargable de un procedimiento de investigación de accidentes de la Comunidad de Aragón que esta centrado en lo que tu necesitas.

Para el caso 2 mira la NTP 274 ARBOL DE CAUSAS en la página ww.mtas.es. Un saludo.

La forma que yo uso de investigas accidentes es

1.- Anoto todos los antecedentes del equipo (inspeccion , manrtencion,etc)

2.-Antecendentes de la tarea (procedimientos, plan de trabajo, normas al respecto)

3.- Antecedentes del ambiente de trabajo (especio confinado, deficiencia de oxigeno, etc)

4.-Antecedentes de las personas involucradas (años, antiguedad en la actividad, inducción , capacitación, etc)

5.- despues debes anotar todos los actos incorrectos y condiciones inseguras que originaron el accidente en listas aparte y a cada uno debes empezar a preguntar ¿por que la persona actuo de esta manera? o ¿Por que se origino y permanecio la condicion insegura?segun corresponda asi encuentras los factores personales y de trabajo y encuentras la causa básica y comportamiento permisivo que origino el accidente

Empecemos:

Anotas el Hecho: ¿ Que paso? 2 muertos en silo N°…¿Que estaban haciendo? limpiando el interior del silo

Actos incorrectos:

1.-ingresar al silo sin evaluar condiciones de este

2.-No proporcionar equipo de medición de oxigeno (jefe)

3.-Seguir adelante con la actividad a pesar de los pequeños incidentes que habían ocurrido

4.-No revisar procedimiento de trabajo

5.-No realizar un Plan de trabajo

Condiciones inseguras:

1.- fermentación de grano dentro del silo

2.- Intrumento en malas condiciones

Empiezas a preguntar:

Acciones incorrectas

1.- ¿Por que ingresaron al silo sin evaluar las condiciones de este?por que no habia instrumento para ello

¿por que no habia un instrumento? por que estaba averiado

¿Por que estaba averiado? ……..no sale en el resumen que hiciste

2.- ¿Por que el jefe no proporciono el equipo solicitado?……..tampoco sale respuesta

3.- ¿Por que se siguio adelante con la actividad ? por que se esperaba un nuevo almacenamiento

¿por que se esperaba un nuevo almacenamiento ? requerimiento de la empresa debe ser…puedes concluir que se necesita un procedimiento de trabajo para esta actividad ya que es algo comun en la empresa.

4.- ¿Por que no se revisa procedimiento de trabajo? por que no existe, existe…debes determinar esto no sale

5.- ¿Por que no se realiza un Plan de trabajo ? en el resumen no sale si exite o no Plan de trabajo debes determinar esto u omitir las preguntas si se encontraba y fue usado y deberias analizar la calidad de este (ejemplo ultima revisión)

Condiciones inseguras

¿Por que fermento el grano dentro del silo? ………

¿Por que el instrumento esta en malas condiciones? por que no se realiza inspección a estos

¿por que no se realiza inspección? no hay programa …..

Debes seguir este esquema y veras que las causas basicas y acciones permisivas que origino el accidente saldrán solas y por lo tanto las medidas correctivas tambien , no he querido poner mas detalles por que falta información al respecto . Trata de completar esto Jesus ycualquier consulta o critica mi mail es