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  • #408306 Agradecimientos: 1
    AvatarAitor- TSPRL
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    agosto 2002

    Super Gran Maestro

    De los comentarios anteriores creo que se pueden desprender muchas cosas, entre ellas el aporte de la mente. Pero no, por supuesto, que ese sea el origen o que sea una única causa de este síndrome.

    Creo que el problema viene en muchas ocasiones del dualismo aún imperante en algunos momentos, que establece una separación entre el cuerpo y la mente, cuando lo que creo fundamental es entender todo como una unidad que debe estar en equilibrio.

    Los puntos gatillo tengo entendido que son unos criterios usados inicialmente para investigación y que se acabaron extendiendo al ámbito clínico. ¿Son criterio diagnóstico? Sí, claro está. Pero yo planteo la duda: ¿hay algún problema más donde aparezcan estos puntos gatillo? Sí.

    Respecto a los neurotransmisores, también se ha citado la noradrenalina como posible causa de problemas. Pero como en otras patologías, habría que ver si esto es la causa o la consecuencia del problema.

    Si el diagnóstico puede hacerse con facilidad, estaría bien trasladarlo a todos los médicos que van pasándose los pacientes y rebotándolos por muchos sitios hasta que al final les dan la etiqueta para encuadrar el problema. En la asociación nadie había recibido un diagnóstico “con facilidad”, todo lo contrario, lo cual es llamativo y contrasta con lo que comentas, lo cual me alegra porque significa que no todo el mundo tiene el cacao maravillao con este asunto.

    Sobre los cuestionarios, creo que todos sabemos que no se pueden usar para hacer un diagnóstico de nada. Hay unos requisitos mínimos, entre ellos la validación a la población de referencia sobre la que se pretende aplicar. Entiendo que cuando dices que está “traducido”, quieres decir “validado”

    Aún así, el disponer de un cuestionario validado no es una herramienta para diagnosticar nada y quien lo haga, comete un error.

    Pongamos un caso. Por ejemplo, la depresión. Se diagnostica en base a los criterios CIE y DSM según el cumplimiento de unos criterios. En muchos casos, depende de lo que tú ves en el escaso tiempo que tienes en consulta y en fiarte de lo que el paciente dice. Todo esto no es, desde luego, muy fiable, ya que no se hace un muestreo significativo. Pero bueno, admitamos esto y pasemos algún cuestionario de los aceptados y validados para la depresión… hablemos del HAD, del BDI, etc… se lo pasamos y si supera el punto de corte estadístico, ya le ponemos la etiqueta. Craso error. Hay algo más, que pocas veces se evalúa a fondo. El contexto. No sólo el contexto ambiental o familiar, sino el contexto verbal en el que el paciente construye su realidad. Si no se atiende a eso, hay un problema porque nos dejamos fuera cosas que sí son importantes.

    – Importantes para la función del paciente. ¿qué persona que está con cierta activación vivida como negativa, siempre estresada, no está cansada por este exceso? ¿De dónde viene este exceso de activación orgánica? Tenemos elevadas las catecolaminas y posiblemente también el cortisol. No será una elevación exagerada, pero esos pequeños niveles durante largo tiempo van a incidir en la salud. En ese estado de mayor tensión, ¿es posible encontrar una mayor activación muscular vía aferencias alfa, beta y gamma? ¿No causa esto último un “cansancio” muscular? ¿No es además el isométrico un tipo de contracción que genera isquemia y por ello, sobrefatiga en un músculo prefatigado? ¿Indica esa reducción isométrica un problema tangible muscular? Pensando en local, sí… pero, ¿es que su causa es local? ¿Sí? ¿Seguro que sí? La falta de motivación hace que la fuerza muscular sea menor, recordemos que la fuerza depende del reclutamiento de las unidades motoras, así como de la frecuencia de descarga de las mismas.

    ¿Podría una persona con FM gravemente afectada con dolores, etc… correr para, por ejemplo, salvar a su hijo de un atropello? sí,sin duda. ¿Le ha dolido en ese momento el cuerpo? ¿Ha habido una mejora en los parámetros biomecánicos? ¿Se podría utilizar este hecho como elemento para buscar en esa diferencia algo para ayudar a estas personas?

    Por otro lado, la biomecánica es una ciencia que no debe olvidarse de la mente. Lo digo como psicólogo y como terapeuta ocupacional que soy. ¿Puede el estado de ánimo, humor, motivación, etc… cambiar la forma de responder del cuerpo a nivel biomecánico? la respuesta es: sí. ¿Puede alterar la mente el estado bioquímico del cuerpo? La respuesta es sí. Una mala noticia puede interrumpir la menstruación en una mujer. Un estado mantenido de estrés interviene en fenómenos de inmunosupresión. ¿Responde el músculo a la mente? Sí, y viceversa. Jacobson, Schultz, Wolpe lo demostraron hace décadas y son la base de métodos de relajación muy extendidos y eficaces.

    Por favor, no separemos las cosas con una orientación dualista, todos estamos integrados.

    – El contexto verbal de la persona. Influye en todo lo que se hace, porque todo el cuerpo responde a ese contexto. Que se lo digan a los fóbicos, o a los que tienen problemas de asertividad, o a la gente que está con depresión. Si medimos los neurotransmisores de esta gente… ¿habría alteraciones? La respuesta es: sí. ¿Son la causa o la consecuencia del problema? Parecería que es más la consecuencia, aunque probablemente sea una mezcla de todo.

    El contexto verbal es fundamental porque somos seres verbales y las respuestas biológicas muchas veces han sido condicionadas de manera clásica y operante con esos contextos verbales.

    La homeostasis a veces no existe como tal. Lo que hay es una alostasis, que es la predicción mental (en un contexto funcional verbal) de que algo va a ocurrir y el cuerpo por completo (y la mente como producto de ese cuerpo) responde “como si” ya estuviera ocurriendo lo que se está “simulando” o adelantando en la mente.
    Si nos dicen que mañana van a despedir a gente sin pagarles nada… es posible que nuestra determinación de cortisol, adrenalina, serotonina, dopamina, ácidos gástricos, etc… se altere… ¿Prueba eso algo? La respuesta es sí: prueba que ya estoy respondiendo “como si” fuera a ser yo el despedido. ¿Cambia esa respuesta de mi cuerpo mi capacidad de contracción muscular isométrica? Es muy probable que sí. Si en vez de mañana, la cosa se alarga y me tiro dos meses con esa duda ahí, preocupado… ¿Se habrán producido aún más cambios? Posiblemente sí, estaré agotado y es posible que los mecanismos de autorregulación ya hayan empezado a alterarse. ¿Habrá, pues, cambios bioquímicos? Sin duda. ¿Mi capacidad funcional se ha visto reducida? Sí, como la de cualquiera que esté “respondiendo” en varios aspectos a la vez. ¿Es todo esto causa o consecuencia del problema? No lo se.

    Por eso es que hablaba desde la perspectiva de la psicología, porque es algo que no debe dejarse aparte y que no se deja aparte.

    En ningún momento se ha negado que exista el problema, ojo, lo hemos dicho todos bien claro. Existe. Otra cosa es que haya opiniones enfrentadas respecto a cómo actuar.

    Cuando yo hablaba de cierto grupo de personas que aparentemente se aprovechan de esto, lo digo con varios casos en mente de gente que cumplía algún criterio de manera dudosa pero que ahí estaba. Son una pequeña minoría. Ahora bien, es lógico querer avanzar en este asunto y dar con el clavo. Y creo que la integración es la clave. En el programa de tratamiento la gente aprendía a no sobrecargarse con tareas ni con rumiaciones mentales, aprendía a rebajar su activación. Eso, directa e indirectamente, segurísimo que cambia sus perfiles de neurotransmisores.

    Respecto a la actividad, cuanto más se deja uno de mover, más se van a reforzar los patrones de evitación del dolor y peor funcionarán los sistemas de analgesia endógena mediados por serotonina, por el mecanismo ya citado de inhibición lateral de Melzack y Wall.

    La actividad es funcional cuando sirve a funciones. Pensar es actividad. Quedarse quieto es actividad. Quejarse es actividad. A veces en un contexto es bueno hacerlo y a veces no. Lo que está mal no es lo que se hace, sino el contexto en el que se hace. Hay tantos contextos como personas, por lo que hay tantas fibromialgias como personas que la padecen. Conocerles es analizar esos contextos y ver qué cosas les pueden servir. No he recomendado nunca abandonar la actividad, sino regularla. No ceder al dolor, sino aprender a actuar antes de que nos inunde. Porque eso ocurre.

    No se niega lo evidente, ni se tacha de “vagos” a estos pacientes. ¿Qué le digo entonces a una amiga que tiene FM, que abandone su trabajo de auxiliar de geriatría? Me manda a la porra. ¿Y qué le digo a otra que trabaja en un servicio de ayuda a domicilio? ¿Que se coja una baja? a la porra también me manda. Lo que sí les digo es que no se carguen con los problemas de los demás, lo que sin duda les sirve para no reaccionar exageradamente a ese contexto mental que ya es funcional y que desajusta la autorregulación de todo su cuerpo. No les digo que actúen cuando tienen en desajuste, eso sería ir a favor de la homeostasis y el cuerpo no actúa siempre como un simple termostato de una caldera. El cuerpo tiene una herramienta que es la mente que actúa y responde “por adelantado”

    Yo les pido que no actúen por adelantado, que aprendan a separar lo que es un pensamiento de la activación orgánica que produce, porque ahí posiblemente haya parte del problema que ahora se cree que es la causa… pero que yo pienso que no, que es sólo consecuencia.

    Estamos todos en el mismo barco. Por favor, no quieran ver lo que no hay.

    Saludos

    Aitor

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    El paso que no das, también deja huella. No se puede abandonar un lugar hasta que se ha llegado al mismo.
    www.prevencionista-por-vocacion.blogspot.com
    https://www.facebook.com/Aitor-Jaen-Psicologia-y-bienestar-321946794513970/

    #408307 Agradecimientos: 0
    Avatarvidoateg
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    3
    0
    julio 2001

    Iniciado

    Responderé primero a Carloss—- La fibromialgia se clasifica como M79.7 y no tiene nada que ver con renta o con el resto de las “patologias” que señalas. En cuanto a Aitor…. es muy larga tu exposición pero te la resumo en un plis plas….. La persona es unica, holísticamente, y no puede separarse la psique y lo orgánico, ya que como parafraseando a Laín “no existe lo psiquico y lo orgánico, sino lo preponderantemente psíquico y lo preponderantemente orgánico”. Yo he hablado de funcional y eso es una aspecto muy concreto de la rehabilidación (recogida de información especifica sobre actividades), aunque yo prefieron la medición de los momentos de fuerza concreto al hacer algunos movimientos. Es en relación a estos momentos de fuerza en los que se habla de pérdida de función (nada tiene que ver con lo preponderantemente psiquico) ya que los momentos SON OBJETIVOS A TOPE…. En cuanto a los cuestionarios traducidos…. no solo tienen validez factorial sino también la alfa de Crombach. Otro aspecto OBJETIVO está en la exploración que desde 1992 se admite como diagnostico positivo de fibromialgia la existencia de 18 puntos dolorosos en una lista de 21 y que son establecidos, publicados, corroborados y admitidos como reales por la Asociación de Reumatologia Americana (puntos de Wolfe). Algunos de esos puntos no siempre se recogen. Yo creo que debes leer la parte no psicológica de la patologia y ampliar un poco tus conocimientos sobre el tema, ya que afortunadamente hay mucho publicado y no todo es o de renta o de simulación (las pruebas isocinéticas o isoinerciales descubren a los simuladores)

    #408308 Agradecimientos: 0
    AvatarAitor- TSPRL
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    472
    211
    agosto 2002

    Super Gran Maestro

    @vidoateg wrote:

    Responderé primero a Carloss—- La fibromialgia se clasifica como M79.7 y no tiene nada que ver con renta o con el resto de las “patologias” que señalas. En cuanto a Aitor…. es muy larga tu exposición pero te la resumo en un plis plas….. La persona es unica, holísticamente, y no puede separarse la psique y lo orgánico, ya que como parafraseando a Laín “no existe lo psiquico y lo orgánico, sino lo preponderantemente psíquico y lo preponderantemente orgánico”. Yo he hablado de funcional y eso es una aspecto muy concreto de la rehabilidación (recogida de información especifica sobre actividades), aunque yo prefieron la medición de los momentos de fuerza concreto al hacer algunos movimientos. Es en relación a estos momentos de fuerza en los que se habla de pérdida de función (nada tiene que ver con lo preponderantemente psiquico) ya que los momentos SON OBJETIVOS A TOPE…. En cuanto a los cuestionarios traducidos…. no solo tienen validez factorial sino también la alfa de Crombach. Otro aspecto OBJETIVO está en la exploración que desde 1992 se admite como diagnostico positivo de fibromialgia la existencia de 18 puntos dolorosos en una lista de 21 y que son establecidos, publicados, corroborados y admitidos como reales por la Asociación de Reumatologia Americana (puntos de Wolfe). Algunos de esos puntos no siempre se recogen. Yo creo que debes leer la parte no psicológica de la patologia y ampliar un poco tus conocimientos sobre el tema, ya que afortunadamente hay mucho publicado y no todo es o de renta o de simulación (las pruebas isocinéticas o isoinerciales descubren a los simuladores)

    Respondo en otro plis, plas… Yo no he hablado de renta o simulación más que en los pocos casos puntuales que lo he hecho. No ha sido el centro de mi exposición.

    Estamos de acuerdo en prácticamente todo, mi exposición no pretende contradecir a nadie. Salvo en lo funcional a nivel físico/ biomecánico. Ahí, sin olvidarme del aspecto más biológico, sigo diciendo lo que antes dije, todo está afectado globalmente y el estado mental influye en lo físico.

    Por lo demás, claro que hay que seguir leyendo y formándose. Eso es lo que sugiero siempre, leer. Tanto las líneas, como las entrelíneas.

    Saludos

    El paso que no das, también deja huella. No se puede abandonar un lugar hasta que se ha llegado al mismo.
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    #408309 Agradecimientos: 1
    AvatarJavier Peña Mateos
    Participante
    26
    20
    febrero 2003

    Iniciado

    Buenos días
    Tenemos un troll, con lo que me gusta machacarlos y el montón de trabajo que tengo esta mañana. Aunque después de ller a Aitor, me dna ganas de callarme y disfrutar.
    El manejo de la fibromialgia he evolucionado en los últimos años. Desde mi punto de vista, el mayor problema es determinar si estoy ante un paciente fibromiálgico propiamnete dicho o ante un paciente con un cuadro doloroso de tipo degenerativo de carácter crónico (contracturas musculares, artrosis…) sobre el que ha hecho un trastorno depresivo o un trastorno depresivo que presenta somatizaciones musculoesqueléticas. He tenido pacientes fibromiálgicos (incluidos en estudios prospectivos del HHUU Virgen del Rocío, de Sevilla) que no tenían ningún síntoma depresivo y sí dolor a la palpación en puntos gatillo de la fibromialgia.
    La diferenciación entre estos pacientes dresde el punto de vista práctico condiciona el tratamiento que les voy a poner. La fibromiálgia se trató en los primeros años com amitriptilina 25 mgr (0-0-1) + fluoxetina 20 mgr (1-0-0) y manejo sintomático del dolor. Esto es, dos antidepresivos de los que uno es un tricíclico (más potente) y otro el primer ISRS que salió. Ibuprofeno de rescate y poco más. Cualquiera que vea este tratamienbto diría que estamos tratando a un depresivo que está somatizando de alguna manera y que cuando mejore el trastorno, mejorará la clínica.
    Actualmente el manejo más moderno utiliza, duloxetina 30 mgr en dosis progresivas (1-0-0) — (2-0-0) — (2-1-0) asociado a un relajante muscular que es la ciclobenzaprina (0-0-20 mgr) . Se trata de un relajante especial, ya que no es una benzodiacepina como el diazepam, sino un fármaco similar estructuralmente a los antidepresicos cuatricíclicos y que actúa sobre la primera motoneurona, a diferencia de las benzodiacepinas que actúan sobre la segunda motoneurona. Interesante ¿verdad? Si se trata de un paciente con dolor crónico que se queja a la palpación pero que al explorarle no tiene una contractura muscular especialmente significativa, la benzodiacepina no nos aporta lo que queremos. Un capítulo especial merece la analgesia de un paciente sin cuadro deptresivo asociado y con dolor , ya que el fármaco que más efecto ha demostrado es la gabapentina, un anticonvulsivante rescatado para el manejo del dolor crónico, pero sin propiedades antiinflamatorias.
    así que de vuelta al inicio, hemos de tener claro si se trata de un depresivo en el que usaremos fundamentalmente antidepresivos y psicoterapia (dejo a los psicólogos decidir el modelo de abordaje), un paciente con artrosis y contracturas que ha desarrollado un cuadro ansioso depresivo (en el que usaremos paracetamol, AINES y benzodiazepinas) y un fibromiálgico (en nel usaremos duloxetina, paracetamol, ciclobenzaprina y gabapentina). Y si no clavamos el diagnóstico, no hay nada que hacer con ese paciente.
    Saludos

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    #408310 Agradecimientos: 1
    AvatarJavier Peña Mateos
    Participante
    26
    20
    febrero 2003

    Iniciado

    Buenos días
    Desde el punto de vista laboral, no creo que existan trabajos en concreto que empeoren la fibromialgia. La fibromialgia puede empeorar en determinadas condiciones de trabajo. Yo trabajé durante muchos años en el sector textil y estudié la evolución de fibromiálgicos en dos grupos, uno de destajistas (trabajo en una cadena de montaje con rendimiento medido por MTM y productividad pagada con un bono semanal) frente a trabajadores no destajistas, en puestos de control de calidad o administración, con un sistema organizativo menos controlador. El tamaño muestral era de 60 pacientes y el estudio se suspendió al año y medio. El sentido común me dice que la fibromialgia sería más grave en destajistas, pero no he podido demostrarlo, probablemente por la dificultad que exponía en el anterior post de diagnosticar con certeza a los pacientes. Si vi mejoras en algunos pacientes fibromiálgicos que pasaron de ser destajistas a no serlo (en concreto, desde puestos de costura a carga y descarga de camiones en un muelle) , lo que reafirma en mi sospecha, pero el estudio no demostró diferencias estadísticamente significativas. ¿Eran realmente fibromialgias?
    Eso es lo que tengo y espero que mi experiencia les sirva a Vds en el trabajo.
    Saludos

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    #408311 Agradecimientos: 0
    AvatarAitor- TSPRL
    Participante
    472
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    agosto 2002

    Super Gran Maestro

    @javi3075 wrote:

    Y si no clavamos el diagnóstico, no hay nada que hacer con ese paciente.
    Saludos

    Da gusto con vosotros. Hay una cosa que me fastidia: si la cosa está tan clara, os vamos a empezar a derivar desde Madrid a todo cristo para Sevilla y Asturias. Y no lo digo con segundas, de verdad. Me preocupa ver cómo aquí, en Madrid, pacientes van rebotando hasta la exasperación probando de todo para acabar en una asociación de FM donde empiezan a ver cosas buenas.

    Pregunta: ¿La medicación que se pauta, se pauta desde el punto de vista del paciente crónico? En algunas pacientes he podido ver cómo los efectos secundarios generaban también problemas y muchas decidían no tomarla.

    Asumimos una alteración en el sistema de la serotonina (5HT) y se trata farmacológicamente por ello. No tenemos claro si esa “alteración” es causa del problema o consecuencia de él. Pero hay que abordarlo, sin duda.
    Teniendo en cuenta que lo que se busca con estos ISRS y con los tetracíclicos es aumentar, fundamentalmente, los niveles de 5HT el 1º y de 5HT + Noradrenalina el 2º, pregunta ¿No tendremos problemas por un uso a largo plazo de todos estos fármacos, teniendo en cuenta que van a producir alteraciones a nivel de receptores y los mecanismos de autorregulación pueden “descolocarse”? ¿No sería mejor opción (y pregunto sin ser médico y por ignorancia) el uso de precursores complementando una dieta equilibrada por ejemplo, con triptófano o tirosina (disponibles en laborarios)?

    Hay una cosa, Javi, que creo refleja un poco la pelea que hay con todo esto y es la disparidad de abordajes y de “técnicas” a usar. Yo creo sinceramente que la clave es la integración, cosa que se va viendo cada vez más. Un equipo debe contar con diversos profesionales cada uno de los cuales aborda el problema desde un ángulo concreto. Un trabajador social tiene efecto analgésico y sedante. No se sobre qué mecanismos neuronales actúa, pero es así. Cuando consigue que una paciente con FM encuentre un servicio de ayuda a domicilio que viene a cuidar por la noche a su madre con Alzheimer y así ella puede quedarse en su casa y dormir sin tener que estar levantándose, eso ayuda mucho, aunque su problema de FM implique alteraciones en el sueño.

    ” hemos de tener claro si se trata de un depresivo en el que usaremos fundamentalmente antidepresivos y psicoterapia (dejo a los psicólogos decidir el modelo de abordaje)” –> Aquí, Javi, discrepo contigo. Un médico es un profesional más que cualificado para aplicar el que se considera uno de los mejores tratamientos contra la depresión (y muchas más patologías) La activación conductual breve. La filosofía de la técnica es muy sencilla y se puede abordar como un complemento a cualquier acto médico, no lleva más de 5 minutos el informar al paciente, darle una programación, recalcarle lo importante que es hacer lo que se le dice y animarle a probar. Hablo de vez en cuando con los médicos que coincidí en una formación y es genial ver cómo responde la gente.

    “Un paciente con artrosis y contracturas que ha desarrollado un cuadro ansioso depresivo (en el que usaremos paracetamol, AINES y benzodiazepinas)” –> Aquí se podría aplicar lo anterior también. Los mecanismos del dolor implican sin dudarlo la atención y la estimulación de vías de conducción de dolor y propiocepción mutuamente influidas. Por ello, planificar una actividad diaria, actuando dentro de una molestia razonable, medida con una EVA en consulta, enseñando al paciente a seguir a rajatabla las prescripciones médicas y conductuales, nos ayudará a que la persona se sienta capaz de hacerlo. Eso incrementa su estado de ánimo, posiblemente por liberación de dopamina. Esta dopamina no es sólo analgésica (directa e indirectamente), sino que además genera una de los fenómenos más importantes del hecho de tener un cerebro y usarlo: la motivación de incentivo. Esta motivación de incentivo es un factor a generar en todo tratamiento, porque nos ayudará a que el paciente vea ciertos resultados como condición a su esfuerzo, desarrollará un sentimiento de autoeficacia y con ese poquito más de energía, sin duda sus mecanismos biológicos se verán estimulados.

    “y un fibromiálgico (en el usaremos duloxetina, paracetamol, ciclobenzaprina y gabapentina). Y si no clavamos el diagnóstico, no hay nada que hacer con ese paciente” –> esa es la sensación que tienen aquí los que yo conozco, hasta que dan con alquien puesto sobre la pista: cansancio, no poder más, incertidumbre. Ahí empiezan las pájaras mentales que tan mal nos sientan a todos. Todo lo anterior es perfectamente aplicable a este caso también.

    Yo no dejaría de recalcar la enorme importancia del trabajo integrado de todos los profesionales. Separar aquí es parte del problema.

    La hipnosis es una herramienta terapéutica muy eficaz para el abordaje del dolor, la ansiedad, la depresión, etc. Sólo con el manejo de la sugestión, sin aplicar todo el procedimiento de la hipnosis clínica, puede ayudar a la gente a activarse.

    Independientemente del diagnóstico, la base psicobiológica de la enfermedad se puede ver beneficiada de un elenco de técnicas conductuales, enfocadas desde la 3ª generación de terapias de conducta:
    – Activación conductual breve.
    – Activación y compromiso (ACT)
    – Terapia de conducta dialéctica.
    – Etc.

    En resumen, somos un cuerpo que tiene procesos, entre los cuales se halla la mente. La estructura y la función están interrelacionados de forma inseparable. Si uno cambia, también lo hace el otro.

    Un medicamento cambia la mente, igual que un estado de deshidratación, una comida rica en carbohidratos (criminal para después ir a clase), etc.

    Y un estado mental cambia y altera la bioquímica del organismo.

    Todo lo que se aporte diferente no es algo que contradiga nada, es algo que se suma. Y eso es bueno.

    Yo he tratado a personas con FM y otras sin ese diagnóstico de FM pero con conductas, signos y síntomas que apuntaban a eso o a algo parecido. Han mejorado su nivel de actividad con un programa de actividad conductual en el que se han incluido ejercicios aeróbicos, tabla de musculación personalizada. Junto con psicoterapia cognitiva para las ideas irracionales, falta de asertividad, higiene del sueño, etc… logran una aceptable mejoría.

    Desde el punto de vista de la PRL les doy unas recomendaciones:
    – Aprender a detectar cuándo se empiezan a fatigar. Cambiar de tarea, implicando otros grupos musculares.
    – Tomar descansos periódicos.
    – Control del autodiálogo interno, orientación atencional a la tarea.
    – Ejercicios de estiramiento integrados a su trabajo.
    – Autohipnosis, previamente trabajada, a la hora de abordar situaciones de malestar, cansancio, etc.

    El dejar o no de trabajar no lo veo tan claro, porque he visto a gente que sí le ha venido bien, pero a otras que no.

    Gracias por este constructivo debate.

    Saludos

    Aitor

    El paso que no das, también deja huella. No se puede abandonar un lugar hasta que se ha llegado al mismo.
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    #408312 Agradecimientos: 0
    AvatarJavier Peña Mateos
    Participante
    26
    20
    febrero 2003

    Iniciado

    @javi3075 wrote:

    Buenos días
    Tenemos un troll, con lo que me gusta machacarlos y el montón de trabajo que tengo esta mañana. Aunque después de ller a Aitor, me dna ganas de callarme y disfrutar.
    El manejo de la fibromialgia he evolucionado en los últimos años. Desde mi punto de vista, el mayor problema es determinar si estoy ante un paciente fibromiálgico propiamnete dicho o ante un paciente con un cuadro doloroso de tipo degenerativo de carácter crónico (contracturas musculares, artrosis…) sobre el que ha hecho un trastorno depresivo o un trastorno depresivo que presenta somatizaciones musculoesqueléticas. He tenido pacientes fibromiálgicos (incluidos en estudios prospectivos del HHUU Virgen del Rocío, de Sevilla) que no tenían ningún síntoma depresivo y sí dolor a la palpación en puntos gatillo de la fibromialgia.
    La diferenciación entre estos pacientes dresde el punto de vista práctico condiciona el tratamiento que les voy a poner. La fibromiálgia se trató en los primeros años com amitriptilina 25 mgr (0-0-1) + fluoxetina 20 mgr (1-0-0) y manejo sintomático del dolor. Esto es, dos antidepresivos de los que uno es un tricíclico (más potente) y otro el primer ISRS que salió. Ibuprofeno de rescate y poco más. Cualquiera que vea este tratamienbto diría que estamos tratando a un depresivo que está somatizando de alguna manera y que cuando mejore el trastorno, mejorará la clínica.
    Actualmente el manejo más moderno utiliza, duloxetina 30 mgr en dosis progresivas (1-0-0) — (2-0-0) — (2-1-0) asociado a un relajante muscular que es la ciclobenzaprina (0-0-20 mgr) . Se trata de un relajante especial, ya que no es una benzodiacepina como el diazepam, sino un fármaco similar estructuralmente a los antidepresicos cuatricíclicos y que actúa sobre la primera motoneurona, a diferencia de las benzodiacepinas que actúan sobre la segunda motoneurona. Interesante ¿verdad? Si se trata de un paciente con dolor crónico que se queja a la palpación pero que al explorarle no tiene una contractura muscular especialmente significativa, la benzodiacepina no nos aporta lo que queremos. Un capítulo especial merece la analgesia de un paciente sin cuadro deptresivo asociado y con dolor , ya que el fármaco que más efecto ha demostrado es la gabapentina, un anticonvulsivante rescatado para el manejo del dolor crónico, pero sin propiedades antiinflamatorias.
    así que de vuelta al inicio, hemos de tener claro si se trata de un depresivo en el que usaremos fundamentalmente antidepresivos y psicoterapia (dejo a los psicólogos decidir el modelo de abordaje), un paciente con artrosis y contracturas que ha desarrollado un cuadro ansioso depresivo (en el que usaremos paracetamol, AINES y benzodiazepinas) y un fibromiálgico (en nel usaremos duloxetina, paracetamol, ciclobenzaprina y gabapentina). Y si no clavamos el diagnóstico, no hay nada que hacer con ese paciente.
    Saludos

    NOTAS (con riesgo de simplificar en exceso)

    AMITRIPTILINA es noradrenérgico, esto es, aumenta este neurotraNsmisor en la sinapsis. Mejora síntomas noradrenérgicos como el ánimo deprimido, la inatención, la fatiga y la pérdida de memoria.
    DULOXETINA es dual, esto es, aumenta noradrenalina en la sinapsis y también serotonina. Sin embargo, su efecti es dosis dependiente de forma que a la dosis utilizada en la mayoría de las fibromialgias, el efecto es serotoninérgico puro, esto es, mejora síntomas como la ansiedad, el TOC, el pánico y las alteraciones en el control de impulsos.
    Saludos

    #408313 Agradecimientos: 1
    AvatarJavier Peña Mateos
    Participante
    26
    20
    febrero 2003

    Iniciado

    @Aitor- TSPRL wrote:

    @javi3075 wrote:

    Y si no clavamos el diagnóstico, no hay nada que hacer con ese paciente.
    Saludos

    Da gusto con vosotros. Hay una cosa que me fastidia: si la cosa está tan clara, os vamos a empezar a derivar desde Madrid a todo cristo para Sevilla y Asturias. Y no lo digo con segundas, de verdad. Me preocupa ver cómo aquí, en Madrid, pacientes van rebotando hasta la exasperación probando de todo para acabar en una asociación de FM donde empiezan a ver cosas buenas.

    Pregunta: ¿La medicación que se pauta, se pauta desde el punto de vista del paciente crónico? En algunas pacientes he podido ver cómo los efectos secundarios generaban también problemas y muchas decidían no tomarla.

    Asumimos una alteración en el sistema de la serotonina (5HT) y se trata farmacológicamente por ello. No tenemos claro si esa “alteración” es causa del problema o consecuencia de él. Pero hay que abordarlo, sin duda.
    Teniendo en cuenta que lo que se busca con estos ISRS y con los tetracíclicos es aumentar, fundamentalmente, los niveles de 5HT el 1º y de 5HT + Noradrenalina el 2º, pregunta ¿No tendremos problemas por un uso a largo plazo de todos estos fármacos, teniendo en cuenta que van a producir alteraciones a nivel de receptores y los mecanismos de autorregulación pueden “descolocarse”? ¿No sería mejor opción (y pregunto sin ser médico y por ignorancia) el uso de precursores complementando una dieta equilibrada por ejemplo, con triptófano o tirosina (disponibles en laborarios)?

    Hay una cosa, Javi, que creo refleja un poco la pelea que hay con todo esto y es la disparidad de abordajes y de “técnicas” a usar. Yo creo sinceramente que la clave es la integración, cosa que se va viendo cada vez más. Un equipo debe contar con diversos profesionales cada uno de los cuales aborda el problema desde un ángulo concreto. Un trabajador social tiene efecto analgésico y sedante. No se sobre qué mecanismos neuronales actúa, pero es así. Cuando consigue que una paciente con FM encuentre un servicio de ayuda a domicilio que viene a cuidar por la noche a su madre con Alzheimer y así ella puede quedarse en su casa y dormir sin tener que estar levantándose, eso ayuda mucho, aunque su problema de FM implique alteraciones en el sueño.

    ” hemos de tener claro si se trata de un depresivo en el que usaremos fundamentalmente antidepresivos y psicoterapia (dejo a los psicólogos decidir el modelo de abordaje)” –> Aquí, Javi, discrepo contigo. Un médico es un profesional más que cualificado para aplicar el que se considera uno de los mejores tratamientos contra la depresión (y muchas más patologías) La activación conductual breve. La filosofía de la técnica es muy sencilla y se puede abordar como un complemento a cualquier acto médico, no lleva más de 5 minutos el informar al paciente, darle una programación, recalcarle lo importante que es hacer lo que se le dice y animarle a probar. Hablo de vez en cuando con los médicos que coincidí en una formación y es genial ver cómo responde la gente.

    “Un paciente con artrosis y contracturas que ha desarrollado un cuadro ansioso depresivo (en el que usaremos paracetamol, AINES y benzodiazepinas)” –> Aquí se podría aplicar lo anterior también. Los mecanismos del dolor implican sin dudarlo la atención y la estimulación de vías de conducción de dolor y propiocepción mutuamente influidas. Por ello, planificar una actividad diaria, actuando dentro de una molestia razonable, medida con una EVA en consulta, enseñando al paciente a seguir a rajatabla las prescripciones médicas y conductuales, nos ayudará a que la persona se sienta capaz de hacerlo. Eso incrementa su estado de ánimo, posiblemente por liberación de dopamina. Esta dopamina no es sólo analgésica (directa e indirectamente), sino que además genera una de los fenómenos más importantes del hecho de tener un cerebro y usarlo: la motivación de incentivo. Esta motivación de incentivo es un factor a generar en todo tratamiento, porque nos ayudará a que el paciente vea ciertos resultados como condición a su esfuerzo, desarrollará un sentimiento de autoeficacia y con ese poquito más de energía, sin duda sus mecanismos biológicos se verán estimulados.

    “y un fibromiálgico (en el usaremos duloxetina, paracetamol, ciclobenzaprina y gabapentina). Y si no clavamos el diagnóstico, no hay nada que hacer con ese paciente” –> esa es la sensación que tienen aquí los que yo conozco, hasta que dan con alquien puesto sobre la pista: cansancio, no poder más, incertidumbre. Ahí empiezan las pájaras mentales que tan mal nos sientan a todos. Todo lo anterior es perfectamente aplicable a este caso también.

    Yo no dejaría de recalcar la enorme importancia del trabajo integrado de todos los profesionales. Separar aquí es parte del problema.

    La hipnosis es una herramienta terapéutica muy eficaz para el abordaje del dolor, la ansiedad, la depresión, etc. Sólo con el manejo de la sugestión, sin aplicar todo el procedimiento de la hipnosis clínica, puede ayudar a la gente a activarse.

    Independientemente del diagnóstico, la base psicobiológica de la enfermedad se puede ver beneficiada de un elenco de técnicas conductuales, enfocadas desde la 3ª generación de terapias de conducta:
    – Activación conductual breve.
    – Activación y compromiso (ACT)
    – Terapia de conducta dialéctica.
    – Etc.

    En resumen, somos un cuerpo que tiene procesos, entre los cuales se halla la mente. La estructura y la función están interrelacionados de forma inseparable. Si uno cambia, también lo hace el otro.

    Un medicamento cambia la mente, igual que un estado de deshidratación, una comida rica en carbohidratos (criminal para después ir a clase), etc.

    Y un estado mental cambia y altera la bioquímica del organismo.

    Todo lo que se aporte diferente no es algo que contradiga nada, es algo que se suma. Y eso es bueno.

    Yo he tratado a personas con FM y otras sin ese diagnóstico de FM pero con conductas, signos y síntomas que apuntaban a eso o a algo parecido. Han mejorado su nivel de actividad con un programa de actividad conductual en el que se han incluido ejercicios aeróbicos, tabla de musculación personalizada. Junto con psicoterapia cognitiva para las ideas irracionales, falta de asertividad, higiene del sueño, etc… logran una aceptable mejoría.

    Desde el punto de vista de la PRL les doy unas recomendaciones:
    – Aprender a detectar cuándo se empiezan a fatigar. Cambiar de tarea, implicando otros grupos musculares.
    – Tomar descansos periódicos.
    – Control del autodiálogo interno, orientación atencional a la tarea.
    – Ejercicios de estiramiento integrados a su trabajo.
    – Autohipnosis, previamente trabajada, a la hora de abordar situaciones de malestar, cansancio, etc.

    El dejar o no de trabajar no lo veo tan claro, porque he visto a gente que sí le ha venido bien, pero a otras que no.

    Gracias por este constructivo debate.

    Saludos

    Aitor

    Buenos días
    Muchos pacientes deciden no tomarse la medicación, es cierto. Los antidepresivos ISRS secan la boca las primeras dos semanas, dan náuseas y aunque el paciente mejora pasado un mes, muchos no llegan. Mi tesis es que una vez que pongo un ISRS como duloxetina, recomiendo manetnerlo un mínimo de 6 meses, pwero es una pauta adquirida desde el manejo de la depresión e importada a la fibromialgia ¿correctamente? Muchos pacientes tienden a dejarlo cuando llevan mes y medio o dos meses y se encuentran mejor. La gabapentina es aún peor, salvo que empieces muy poco a poco. Mi pauta es (0-0-1/2) — (0-0-1) — ((0-1/2-1) — ((0-1-1) — (1/2-1-1) . Subo 1/2 cmp cada semana y dejo el tratamiento 1 mes a las dosis final. Muchos lo dejan antes de llegar a esta última dosis, que es la terapéutica, refiriendo que se encuentran mejor ¿efecto placebo? lo cierto es que no deberían encontrarse mejor… todavía. Otra opción es la pregabalina, que fue aprobada desde hace tirempo por la FDA para el manejo de la fibromialgia, pero que en mi limitada experiencia personal tiene un mayor número de abnadonos que la gabapentina. En cualquier caso, sigue existiendo un componente cultural de rechazo al tratamiento con antidepresivos y al tratamiento con ciertos fármacos de forma crónica. Y evidentemente prefieren el diazepam, mucho más adictivo, a la ciclobenzaprina. A veces es desesperante.
    Me siento más que lerdo en la psicología, más allá de una psicoterapia de apoyo ¿terapia cognitiva? ¿modificación de conducta? ¿terapia de grupo de fibromiálgicos en la empresa ? (¿hola, hay algún delegado sindical en el foro?). He visto a una magnífica rehabilitadora y acupuntora conseguir resltados sorprendentes. Recuerdo que ala asociación de fibromialgia de Cáceres oraganizó un grupo con ejercicios en piscinas de agua caliente hasta que se les acabó el dinero. No creo que los suplementos alimenticios mejores a estos pacientes, ya que el neurotransmisor me hace falta en la neurona, donde el fármaco inhibe la recaptación de una sustancia ya formada y vaciada en la sinapsis (neurotransmisor). Ponerlo en dieta no garantiza que llegue al interior de la sinapsis. Hasta donde yo se, la hipnosis debe usarse con micha cautela y en otro tipo de problemas, no en el manejo del dolor.
    Saludos

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    Super Gran Maestro

    [EDITADO para añadir referencias bibliográficas]

    Respecto a las terapias psicológicas, hay mucha evidencia a favor de ellas como herramienta complementaria a la farmacología. Incluso para reestructurar esas creencias que citas que nos llevan al abandono terapéutico. Has dicho una cosa que me mosquea, al final prefieren el diacepam… seguro que porque aparte de ser muy reforzante (la sensación de paz y calma es estupenda) esto les influya en toda la retahíla de malas ideas, estrés, etc… El problema es como quieran o deban dejar de tomarlo…

    “A veces es desesperante” –> Esto es una sugestión indirecta. Aunque parezca inverosímil, las actitudes del profesional se transmiten y eso le llega de alguna manera al paciente. Es parte del beneficio que se obtiene por ir al médico. Pero si voy al médico y lo que me llega de alguna manera “inconsciente” es que está cansado, desesperado, etc… genera en mí una contrarreacción que me lleva a dudar de las razones por las que prescribe algo que creo que no está convencido que funcione. El quid de la cuestión aquí es reconocer por parte del profesional esa desesperación al paciente, indicando que proviene de su falta de adherencia terapéutica, consultando si estaría dispuesto a llegar más allá de los efectos 2º de la medicación y comprometiéndose en su objetivo como un valor personal. No se trata de que lo consiga, sino de que lo intente y vaya incorporando a su conducta estrategias de afrontamiento activo en vez de evitación.

    Los principios de aplicación de esta terapia de activación son relativamente sencillos. Provienen del análisis funcional de la conducta y el programa de tratamiento se explica en 15 minutos.

    Artículo sobre las bases de la activación conductual:

    Terapias de tercera generación:

    Tto de la depresión. Sugiero leer especialmente el apartado de la terapia de Rhem, muy eficaz y sencilla de aplicar en consulta médica:

    “No creo que los suplementos alimenticios mejores a estos pacientes, ya que el neurotransmisor me hace falta en la neurona, donde el fármaco inhibe la recaptación de una sustancia ya formada y vaciada en la sinapsis (neurotransmisor). Ponerlo en dieta no garantiza que llegue al interior de la sinapsis” –> OK, pero entonces tenemos un problema ya que si hay un déficit de 5HT en la neurona, ¿qué es entonces lo que debe inhibir el ISRS si no hay nada que recaptar? se que el mecanismo es además la regulación a la baja de los receptores presinápticos del Rafe, pero eso ¿no lo podemos hacer también con buspirona? ¿No podemos probar una dosis menor de ISRS y complementarla con alimentación y suplementación?
    ¿No podemos probar esa estupenda botánica que nos ofrece sustancias interesantes? Tenemos el hipérico, el ginkgo, el Sceletium tortuosum, todos con ligera actividad IMAO e ISRS. Muchos pacientes acabarán tomando estas cosas ante la medicación que creen que no les ayuda… no es descabellado plantearse esto.

    COmo muestra un botón. Se ha publicado alguna cosa, y en pocos años vamos a ver muchísimas más, acerca de las bondades terapéuticas de sustancias que ahora se consideran drogas de abuso. Aunque no es este el debate, se ha comprobado y demostrado la eficacia antidepresiva de la ketamina en dosis subclínicas, casi sin afectación de la conducta o percepción. Se están ensayando protocolos de altas dosis y parece que es un fármaco espectacular para, en una sola toma, curar la depresión. Voy a buscar en casa el artículo y lo subo a este mensaje.
    El problema de los psicofármacos es a veces la industria que hay detrás.

    Ketamina como antidepresivo:
    00239-3.pdf

    00239-3.pdf

    00110-8.pdf

    Artículo de revisión Cochrane sobre uso de terapéutica “natural” en depresión:

    “Hasta donde yo se, la hipnosis debe usarse con mucha cautela y en otro tipo de problemas, no en el manejo del dolor” –> esto es un mito. Salvo unas consideraciones lógicas, tiene pocas contraindicaciones. En el dolor tiene una aplicación bestial, tanto en el agudo como en el crónico. Si te interesa ese tema, te puedo enviar unos artículos sobre la evidencia y bondad clínica de la misma.

    Sobre hipnosis, hay miles de referencias en pubmed con el criterio “hypnosis”. En la biblioteca Cochrane, hay revisiones interesantes:

    Hipnosis y dolor:

    Hipnosis en diversas patologías:

    Documental completo “Fibromialgia, el dolor del silencio” Muy interesante porque aborda todas las perspectivas que hemos estado debatiendo. Hay algunas cosas relativamente llamativas. Especialmente interesante la parte de neuroimagen, casi al final.

    Saludos

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    #408315 Agradecimientos: 1
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    julio 2001

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    Y nuevamente nos volvemos a dejar algo…. Estamos discutiendo el tratamiento complejo de la FM (en el que existen numerosas escuelas y pautas de tratamiento), y nos olvidamos de algo que acompaña a la FM y que también es característico (y por tanto diagnóstico)….Las alteraciones en el sueño. La calidad del sueño en los pacientes con FM está muy alterada… Ni concilian bien el sueño, se despiertan con facilidad y lo que es más importante….NO DESCANSAN CON EL SUEÑO, y se levantan cansadas y doloridas (hablo en femenino dado que la mayor frecuencia de la FM es femenina). Esto lleva a la utilzación de inductores del sueño o psicofármacos para intentar dormir, y que en ocasiones complican más el tratamiento. Si se realiza un estudio del sueño se obtienen importantes alteraciones en el EEG con ritmos anormales.

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    #408316 Agradecimientos: 0
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    agosto 2002

    Super Gran Maestro

    @vidoateg wrote:

    Y nuevamente nos volvemos a dejar algo…. Estamos discutiendo el tratamiento complejo de la FM (en el que existen numerosas escuelas y pautas de tratamiento), y nos olvidamos de algo que acompaña a la FM y que también es característico (y por tanto diagnóstico)….Las alteraciones en el sueño. La calidad del sueño en los pacientes con FM está muy alterada… Ni concilian bien el sueño, se despiertan con facilidad y lo que es más importante….NO DESCANSAN CON EL SUEÑO, y se levantan cansadas y doloridas (hablo en femenino dado que la mayor frecuencia de la FM es femenina). Esto lleva a la utilzación de inductores del sueño o psicofármacos para intentar dormir, y que en ocasiones complican más el tratamiento. Si se realiza un estudio del sueño se obtienen importantes alteraciones en el EEG con ritmos anormales.

    Muy cierto. En el tratamiento psicológico se aborda esto del sueño como algo importante. Y creo sinceramente que lo es.

    Esto creo que se podría incardinar a la perfección con lo que hemos estado hablando de psicofármacos y suplementos naturales.
    La palabra natural, alternativo, etc… la oigo mucho y en parte me parece que es porque esta gente acaba desconfiando de todo y de todos al ver que “nadie” les dice donde está el problema. Lo que cuento es mi experiencia en Madrid. De verdad lo digo, aquí hay casos alucinantes de gente que está meses hasta que le dan un poisble diagnóstico y siempre al final de una retahíla de visitas a todo tipo de profesionales y especialistas. Así que me alegro si vosotros lo tenéis más claro porque al menos la gente que pase por vuestras manos estará mejor orientada.

    Los trastornos del sueño son algo que al final se imbrica en todo lo que la persona es. Separando las cuestiones físicas y psicológicas, comento:

    – A nivel físico, entre otras muchísimas cosas, la falta de sueño reparador menoscaba la capacidad funcional porque hace que haya menos fuerza y para una misma exigencia partimos desde un punto de cansancio mayor, menor capacidad de coordinación, menor resistencia, etc… Eleva catecolaminas, cortisol, (y sus precursores y metabolitos) etc. y nos pone en un estado ergotrófico de estrés, consumiendo más energía, incluso a nivel basal.

    – A nivel psicológico: sensación de cansancio, mayor cantidad de rumiaciones, aumento de los pensamientos automáticos negativos (esto es una suerte de “autohipnosis”, pero en malo), sensación subjetiva de malestar, anticipación de sucesos negativos, etc… El sistema cognitivo filtra la realidad, lo que va a originar un estado de anticipación en el cual el sistema verbal y las respuestas del cuerpo que han sido condicionadas a esas ideas van a reaccionar subiendo el estado de alerta y preocupación. Preocuparse es, como dice la palabra, ocuparse de algo previamente a que ocurra. En definitiva, trabajar antes de tiempo.

    Por ejemplo, las ideas negativas “nadie puede o sabe ayudarme, siempre voy a estar así” puede generar la sensación de desesperanza, provocar un abatimiento total de la persona y hacer que deje de actuar porque “no va a servir de nada” Esto provoca, y así ha sido demostrado, alteración en los niveles de cortisol, dopamina, noradrenalina y serotonina. Cambia el equilibrio, lo que significa que ciertas redes neuronales se activan más que otras, reforzándose los patrones negativos por esa plasticidad neuronal. Al no actuar, la persona recibe contingencias que le van llevando a una espiral donde hay más rumiaciones, ideas negativas y sufrimiento.

    La dopamina deja de actuar igual, por lo que la persona pierde la motivación de incentivo y, así, no obtiene el necesario reforzamiento.

    El tratamiento médico y psicológico debe apoyar la progresiva actividad, dentro de los límites, para que la persona vaya recogiendo reforzamientos a favor de sus metas y no a favor de la enfermedad. El problema es que a veces la persona ha forjado un autoconcepto en el que la enfermedad ocupa un importante lugar y claro, querer quitar esa enfermedad es como querer quitar un cacho de lo que soy. Eso genera incertidumbre y es un desequilibrio en la vida de la persona. Por ello requiere apoyo profesional, para poder vivir esa incertidumbre como una oportunidad y un desafío que está en condiciones de ir afrontando progresivamente, aceptando que hay que dar pasos pequeños en la dirección que uno quiere. No me extiendo más, porque no es este el debate. Si os interesa, estas cosas las he despotricado en mi blog (disculpen el autocitado: )

    Esta falta de sueño y las reacciones que provoca coloca al organismo en un estado ergotrófico de estrés, donde hay una gran cantidad de energía que no se está canalizando de manera aguda, que es para lo que tenemos esa capacidad. Con el concurso de las ideas negativas, se activan constructos del mundo que son negativos y el organismo, previsor él, se anticipa a ese escenario respondiendo “como si” ya estuviera ocurriendo. No nos olvidemos que estas ideas, por ser negativas, casi siempre atraen la atención más que las positivas. Esto causa que la activación no descienda y que incluso pueda ir a más. A nivel biológico genera mayor desajuste de los neurotransmisores, hormonas, etc… y empiezan a aparecer las consecuencias orgánicas de ese exceso de activación:
    – Mayor tensión muscular basal: incremento de ácido láctico, CO2, ansiedad inespecífica, mayor cansancio por elevación del gasto energético basal, menor capacidad funcional, menor fuerza (isotónica, excéntrica, isométrica, et c)
    – Mayor estrés: catecolaminas y cortisol elevados –> estamos en una situación de alerta, de lucha o huída. el organismo está activado, en parte directamente (hormonas) y en parte indirectamente (el ácido láctico es un potente estimulante) El sueño no puede darse porque éste es un proceso absolutamente contrario a lo que ahora mismo hay en el organismo, que es una preparación para la lucha y la huída. No se están frenando los mecanismos de activación del día, no se están dando las adecuadas condiciones para descansar, pues nada de lo que está provocando esto está parado.

    Para añadir más leña al fuego, al cansancio se suma el dolor, junto con un fenómeno del que ya hablamos: la atención. Al haber menos estimulación ambiental, menos tareas que hacer, etc… empiezan a irrumpir en la conciencia las sensaciones de cansancio, dolor, malestar… y se multiplican. Esto no ayuda a relajarse, a dejar de pensar, a estar bien. y activa más a la persona. En vez de haber ciclos de trabajo – descanso lo que tenemos son ciclos de trabajo (físico y mental) agotamiento, mal descanso, más trabajo (respuestas de estrés), más agotamiento, peor descanso, etc, todo esto además dentro del mismo ciclo de 24h. La noche a veces es mala consejera por esto mismo.

    El estudio del sueño nos arroja que no han descansado casi nada y que no llegan a fases profundas (3 y 4) ni a fase REM. La fase REM es vital para la mente, porque es donde se van a dar los fenómenos de reprocesamiento emocional (descargando la tensión) si no hay fase REM, nos levantamos más activados aún, ya que seguimos en situación de lucha o huída. No ha habido liberación de esas tensiones en forma de expansión de las vivencias sobre las redes neuronales por defecto y se quedan “atascadas”, generando sensación de ansiedad difusa, de malestar. Esto está todavía en pañales, pero en unos años hablaremos de ello. La meditación está ayudando a comprender mucho los mecanismos de la atención y la inatención consciente. Además, al no llegar a fase REM no hay una desconexión muscular y los sueños se siguen manifestando a través del cuerpo que, así, sigue haciendo “ejercicio” sin llegar a parar en ningún momento. No hay nadie que no se sienta muerto si le ocurre esto.

    Además, se ha asociado la fase REM con la motivación. Es decir, que si lo miramos desde la biología, esta fase REM es fundamental para los circuitos de recompensa que están mediados, fundamentalmente, por la dopamina. Si no tengo en equilibrio los sistemas de dopamina en el cerebro, lo que tengo es una derivación a otros sistemas no tan buenos. Posiblemente pueda haner un desequilibrio en receptores Kappa opioides y eso pueda hacer que ocupen más receptores, o incluso que, siendo opioides, acaben ocupando los receptores mu y delta las dinorfinas, lo que explicaría los mecanismos de disforia a través del propio sistema opioide endógeno.

    Los sedantes, ISRS, duales, etc… que se prescriben son usados pero pueden ayudar al problema. La persona no se siente equilibrada y acaba dándose cuenta de que depende de ellos, lo cual no les gusta y a muchos les lleva al abandono de la medicación. Es frustrante insistir sin resultados que no dejen la medicación, pero lo hacen.

    Yo les sugiero siempre que hablen con el médico y que valoren la prescripción de melatonina, junto con un programa conductual de higiene del sueño. Deben tomar el sol un buen rato cada día, saliendo a la calle. En casa o en el trabajo (salvo que sea al aire libre) no hay mucha luz y la que hay, no cubre el rango de longitudes de onda necesarias para que la melatonina se regule adecuadamente. También les indico que deben comer alimentos ricos en triptófano, pero con la estrategia de hacerlo sin aminoácidos competidores con el paso del triptófano al cerebro. Por ello, esto debe hacerse medinte la ingesta de hidratos de carbono sobre todo, casi sin proteínas, para que pase exclusivamente este aminoácido y nos repercuta en un aumento de la serotonina.

    Deben hacer ejercicio físico, para reinvertir los patrones del cuerpo y “gastar” metabólicamente ese exceso de activación. Paradójicamente el sistema verbal nos activa biológicamente y si no quemamos eso haciendo ejercicio, vamos a provocar mayor riesgo de problemas cardiovasculares (arteriosclerosis e hipertensión sobre todo) un peor funcionamiento inmunitario (posiblemente nos hace más vulnerables a ataques de virus comunes: CMV, herpes, etc) Además, se genera un cansancio saludable con el que trabajar luego las técnicas de restructuración cognitiva ya que buscaremos la comparación entre un cansancio sano por una actividad y el cansancio constante de la FM.

    Aparte del sol, deben hacer por acostarse temprano, calculando una adecuada cantidad de horas de sueño. Deben evitar actividades activadoras y deben practicar técnicas de relajación muscular/cognitiva. Yo trabajo aspectos de mindfulness con relajación de Jacobson e hipnosis, en un batiburrillo.

    Todo esto sin dejar de pensar que es en sociedades como la nuestra donde estas cosas se han disparado, lo cual me lleva a pensar que a lo mejor tanta wifi, móvil, contaminación, aglomeración de gente, alimentos procesados y tratados con vete a saber tú qué, estrés constante, etc… es posible que al final tengamos una pluricausalidad.

    Saludos

    Aitor

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    #408317 Agradecimientos: 0
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    julio 2001

    Iniciado

    Por el comentario que haces de:
    Deben hacer ejercicio físico, para reinvertir los patrones del cuerpo y “gastar” metabólicamente ese exceso de activación. Paradójicamente el sistema verbal nos activa biológicamente y si no quemamos eso haciendo ejercicio, vamos a provocar mayor riesgo de problemas cardiovasculares (arteriosclerosis e hipertensión sobre todo) un peor funcionamiento inmunitario (posiblemente nos hace más vulnerables a ataques de virus comunes: CMV, herpes, etc) Además, se genera un cansancio saludable con el que trabajar luego las técnicas de restructuración cognitiva ya que buscaremos la comparación entre un cansancio sano por una actividad y el cansancio constante de la FM.

    Aparte del sol, deben hacer por acostarse temprano, calculando una adecuada cantidad de horas de sueño. Deben evitar actividades activadoras y deben practicar técnicas de relajación muscular/cognitiva. Yo trabajo aspectos de mindfulness con relajación de Jacobson e hipnosis, en un batiburrillo.

    Me da la impresión de que no has visto fibromialgias…. El cuadro clínico completo es: el sindrome doloroso, las alteraciones en el sueño, la aparición de un cuadro depresivo (al final del proceso no al principio) y la pérdida de capacidad funcional que le lleva en ocasiones a la solicitud de incapacidad (que muy pocas veces consigue). El sol, las medidas generales NO INFLUYEN ni para el diagnóstico ni para la evolución del cuadro clínico. El resto de lo que mencionas es pura teoría (el uso de la melatonina está más indicada en procesos neurodegenerativos, ya que la disminución de los neurotransmisores no siempre se descubre ni tampoco lo aceptan todos los grupos de investigación)

    #408318 Agradecimientos: 0
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    agosto 2002

    Super Gran Maestro

    @vidoateg wrote:

    Me da la impresión de que no has visto fibromialgias…. El cuadro clínico completo es: el sindrome doloroso, las alteraciones en el sueño, la aparición de un cuadro depresivo (al final del proceso no al principio) y la pérdida de capacidad funcional que le lleva en ocasiones a la solicitud de incapacidad (que muy pocas veces consigue). El sol, las medidas generales NO INFLUYEN ni para el diagnóstico ni para la evolución del cuadro clínico. El resto de lo que mencionas es pura teoría (el uso de la melatonina está más indicada en procesos neurodegenerativos, ya que la disminución de los neurotransmisores no siempre se descubre ni tampoco lo aceptan todos los grupos de investigación)

    Pues tu impresión te falla.

    Saludos

    [Edito para añadir referencias bibliográficas]

    1. Melatonina como sustancia eficaz en la FM (aparte de otras sustancias antioxidantes):

    Es lógico pensar que si la luz del sol estimula la secreción de melatonina y la melatonina regula el sueño, tomando el sol se duerma mejor.

    [2012] Mecanismos de analgesia endógenos mediados por melatonina.

    [2011]

    [2011]
    “Por otro lado, la melatonina, una importante molécula sintetizada de forma endógena por el organismo y con propiedades antioxidantes, ha demostrado reducir los niveles de dolor en FM, así como síntomas más complejos y típicos de esta enfermedad como la depresión, la ansiedad o trastornos del sueño”

    [2011] Melatonina es eficaz en FM, sola o combinada con fluoxetina.

    [2011]

    [2011] (citan posible evidencia de la melatonina en FM)

    [2010]

    [2007]

    [2002]

    [2000]

    [1998]

    2. Ejercicio en FM:

    [2013]

    [2010] 01041-9.pdf

    [2009]

    3. Ketamina en FM:

    4. Procesamiento del dolor alterado en la FM:

    Podría estar un mes entero poniendo cosas que documenten lo que digo del ejercicio, psicoterapia, melatonina, etc. Me reitero.

    5. Eficacia del Yoga en la FM. Valdría posiblemente para cualquier técnica de meditación o atención diferencial como el mindfulness:

    Como observación curiosa, que no científica, pero sí algo que podría resultar interesante que se estudiara, he visto en FM que se producía algún proceso de duelo o de cambio vital donde se ha hecho manifiesta la necesidad de hacer algún cambio importante en las rutinas. O sea, que hasta esa etapa más o menos han estado bien y en cierto momento la cosa se empezó a torcer. Desde el punto de vista biológico, es una puta mierda sin interés, de acuerdo. Pero desde el psicológico creo que es algo a tener en cuenta porque una parte pequeña del sistema puede acabar jorobando al resto.

    Saludos

    Aitor

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    #408319 Agradecimientos: 1
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    julio 2001

    Iniciado

    Primero. La melatonina no esta admitida como tratamiento por la FDA , aunque su venta si esta permitida como complemento dietético. (Es que sus efectos no pueden ser observados, controlados y valorados objetivamente. Por otro lado, no existen trabajos de evaluación de evidencia científica comprobados (incluyendo la utilización de meta-análisis.
    Segundo. Los trabajos que has citado son todos con poco número de casos, asociado a otros fármacos (cuya actividad en FM está comprobada)
    Tercero. Muchos de los trabajos que has citado son de investigación básica sin aplicación clínica evidente
    Cuarto. Un medicamento que sirve para muchos tipos de enfermedades, la mayoría de las veces no sirve para ninguna y funciona como un simple placebo (es lo que se desprende de la lectura de alguno de los trabajos)
    Quinto Si es de agradecer la revisión sobre el uso de la melatonina que has hecho.
    Sexto. En España la venta y distribución comercial de la melatonina esta prohibida (Se puede obtener con interés de investigación y con un protocolo del mismo)

    Septimo. No es una medicación segura y tiene algunas complicaciones que no se han incluido o mencionado

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    #408320 Agradecimientos: 0
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    agosto 2002

    Super Gran Maestro

    quote=”vidoateg”]Primero. La melatonina no esta admitida como tratamiento por la FDA , aunque su venta si esta permitida como complemento dietético. (Es que sus efectos no pueden ser observados, controlados y valorados objetivamente. Por otro lado, no existen trabajos de evaluación de evidencia científica comprobados (incluyendo la utilización de meta-análisis.
    Segundo. Los trabajos que has citado son todos con poco número de casos, asociado a otros fármacos (cuya actividad en FM está comprobada)
    Tercero. Muchos de los trabajos que has citado son de investigación básica sin aplicación clínica evidente
    Cuarto. Un medicamento que sirve para muchos tipos de enfermedades, la mayoría de las veces no sirve para ninguna y funciona como un simple placebo (es lo que se desprende de la lectura de alguno de los trabajos)
    Quinto Si es de agradecer la revisión sobre el uso de la melatonina que has hecho.
    Sexto. En España la venta y distribución comercial de la melatonina esta prohibida (Se puede obtener con interés de investigación y con un protocolo del mismo)

    Septimo. No es una medicación segura y tiene algunas complicaciones que no se han incluido o mencionado[/quote]

    Estoy de acuerdo con todo, Víctor. Acepto todas las réplicas que me has hecho. Creo que en ese debate está la forma de avanzar.

    Pero quiero hacer algun comentario sobre algunas cosas que has dicho.

    Aunque la FDA es una autoridad de referencia, aquí en España tenemos al Ministerio de Sanidadm, a la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios que creo que son los que regulan esto. Es posible que alguna sustancia esté allí prohibida y aquí no, ¿no es asI?

    Creo que sí hay evidencia a tenor de lo que he ido leyendo sobre la melatonina. En los últimos años se está viendo que muchos psicofármacos no son todo lo buenos que se esperaba de ellos. Hay algún psiquiatra de renombre internacional por ahí que hace poco hizo unas declaraciones bastante peculiares. No digo que los psicofármacos sean malos, sino que muchas veces por el mal uso que se hará de ellos pueden ser fuente de problemas.

    De hecho ahora se están usando “primos hermanos” como la agomelatina y he oído hablar muy bien de ella. Aunque también muy mal, todo sea dicho.

    La investigación básica no debe ser asimilada a investigación sin valor clínico. Básico viene a significar que es la base sobre la que debe apoyarse el resto de investigación. Yo, personalmente como clínico que soy, no tengo problema en dar el salto de la investigación básica a la clínica. De hecho, muchos grandes psicólogos que hoy son catedráticos de clínica siguen haciendo y participando en investigación básica y luego lo llevan a la clínica. aunque se que es más complejo en medicina por el hecho de tener que investigar en fases los medicamentos. Creo que puede ser de buena ayuda.

    La melatonina exógena ha demostrado regular los patrones de sueño en personas con algún tipo de alteración. Voy a intentar encontrar algún estudio clínico, con una muestra amplia y representativa y a ser posible, procedente de revisión o metaanálisis.

    Como dato, yo sugiero consultar a los pacientes todo lo que toman, incluidos explícitamente suplementos naturales, no vaya a ser que nos llevemos una desagraable sorpresa. Por ejemplo, el hipérico y el ginkgo tienen actividad IMAO, siendo incompatibles con ISRS o agentes duales.

    Respecto a la melatonina, es una sustancia de venta completamente libre. En cualquier supermercado tipo Ahorramás la encuentras, barata y de calidad. En cualquier herbolario la tienes, además te la formulan combinada con triptófano y magnesio. Incluso algún que otro laboratorio de productos químicos y farmacéuticos la venden al público online. De hecho, yo adquirí 100g por unos 40€, con lo que tengo dosis para años.

    Revisé en su día (por mi intención de tomarla) las posibles complicaciones de la toma continuada de melatonina y se considera relativamente segura. No he encontrado que participe en un aumento del riesgo de cáncer, tampoco he visto que afecte a la regulación natural cuando se deja de tomar (aunque lo lógico sería pensar que sí), etc. Hablando con dos amigos míos médicos, uno neurólogo y otro cardiólogo sobre esto, los dos me han dicho que ellos se la recomiendan a muchos pacientes.

    No defiendo a ultranza la melatonina, sólo es una pequeña ayuda. Si algún día descubren que no es demasiado recomendable, seré el primero que tire el bote a la basura y comience a advertir a la gente. Eso es la ciencia, hoy sirve, mañana puede que no.

    Yo también te agradezco tus observaciones, Víctor. Te respeto y sigo desde hace ya años por aquí y fuera de aquí y para mí sostener este debate es muy constructivo. Revisaré a ver si puedo poner algo sólido siguiendo el hilo de tus argumentos.

    Saludos

    Aitor

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