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  • #73713 Agradecimientos: 0
    caniche
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    16
    6
    septiembre 2002

    Iniciado

    Hola compañeros,

    ¿puede la mutua declarar como NO PATOLOGÍA LABORAL un achaque en el corazón que un trabajador ha tenido en horario laboral? Entiendo que habría que demostrar la relación directa entre ese achaque y la relación laboral.

    ¿Cómo trataríais este tema?

    Gracias y saludos

    #435621 Agradecimientos: 2
    Oskar76
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    233
    65
    noviembre 2004


    Gran Maestro

    Buenas tardes

    A este respecto hay ya dictada Jurisprudencia, en la que se determina que existe la Presunción de Laboralidad en estos casos, recayendo la causa de la prueba a la parte que niega dicha laboralidad. Es decir, que en este caso no hay que demostrar que es un accidente de trabajo, sino que lo será siempre y cuando la Mutua “no acredite de manera inequívoca y suficiente que no hay relación”.

    Tribunal Supremo en su Sentencia de Unificación de Doctrina, de fecha 8 de marzo de 2005
    TRIBUNAL SUPREMO, Sala de lo Social, Sentencia de 04 de octubre de 2012
    Tribunal Supremo, sentencia. de 16 de febrero de 1996

    Entre otras…..

    Saludos

    "Lo más importante que he aprendido: Que nunca se deja de aprender!"

    #435622 Agradecimientos: 0
    Aredhil
    Participante
    163
    2
    julio 2010


    Maestro

    Buenas tardes:

    La LGSS determina que es accidente de trabajo si ocurre en tiempo y lugar de trabajo excepto que se pueda demostrar que no hay relación directa entre el trabajo y el accidente vascular.
    Por poner un ejemplo, si hay una sintomatología compatible con el inicio de un infarto fuera del trabajo u otra sintomatología que tenga relación con el infarto a lo largo del tiempo no tendría consideración laboral.

    En todo caso la mutua puede rechazar el accidente y ante eso el paciente o la inspección del SPS pueden iniciar una determinación de contingencia ante el INSS que determinará a su vez si es o no. En el caso de que el INSS determine la no laboralidad de la lesión cabe demanda en el Juzgado de lo Social, aunque muy claro lo tendría que ver yo para respaldar demanda en contra del INSS.

    Espero que esta información te ayude.

    Un saludo.

    #435623 Agradecimientos: 0
    Yanou
    Participante
    394
    387
    diciembre 2004


    Gran Maestro

    Mi experiencia es que al mínimo atisbo de duda la mutua rechaza el accidente. Yo creo que, simplemente, hay unos baremos “internos” que más o menos indican que si la lesión es de cierto tipo y con cierta gravedad, vale la pena el rechazo pese a los posibles gastos que pueda acarrear defenderse de una posible reclamación, ya sea porque estadísticamente, con que un tanto por ciento de los casos acaben al final rechazados ya valga la pena o porque la dilación del proceso es interesante económicamente. O por la certeza estadística de que un tanto por ciento de los trabajadores no conocen sus derechos y no van a reclamar.

    Por ejemplo, los initíneres en tiempos superiores a media hora antes o después del trabajo, ictus, o enfermedades del corazón, son clásicos ejemplos de contingencias que se rechazan por sistema, por sus graves consecuencias y por la probabilidad de que al final no haya que pagar.

    Por eso es importante reclamar y, por otra parte, al ser la mutua consciente de que el rechazo ha sido automático, la mayoría de las veces la reclamación es fácil (como si existiera un segundo “baremo” de accidentes para los que vale la pena seguir con el rechazo si ya el trabajador o los familiares han demostrado su voluntad de reclamación)

    Si os acordáis de darme las gracias puede que os dé suerte y os toque la lotería, aunque puede que no. Pero, ¿qué demonios? Vale la pena probarlo.

    #435624 Agradecimientos: 0
    Aredhil
    Participante
    163
    2
    julio 2010


    Maestro

    Yanou me temo que tengo que disentir, ya que conozco el funcionamiento interno de las mutuas al haber trabajado en una (o por lo menos el funcionamiento interno de esa).
    La Mutua tiene que discernir ante situaciones con innumerables matices y jurisprudencia variada si una determinada lesión es de origen laboral o no.
    En estos casos se tienen en cuenta varios factores como son:
    – que la declaración del paciente tiene sólo un valor relativo al ser un elemento subjetivo y que en muchos casos implica una diferente prestación en el caso de incapacidad temporal (baja laboral), tiempos de asistencia por listas de espera del Sistema Público de Salud, etc.
    – que exista en la historia clínica otros elementos que contradigan la declaración del paciente (por ejemplo un informe de urgencias donde te dice que los síntomas se iniciaron el domingo por la tarde).
    – que la patología sea preexistente y que su curso no se vea agravado por la actividad laboral sino que simplemente haya coincidió en el tiempo (por ejemplo una trombosis cerebral en un paciente que padece fibrilación auricular).
    – que no exista traumatismo, sobreesfuerzo, etc que puedan ser origen de la lesión
    – que las pruebas complementarias indiquen que no es una lesión traumática o que el curso de la misma es de mayor evolución a la que corresponde el momento de aparición de los síntomas
    – etc.
    Entonces tenemos que si el médico de la mutua encuentra datos que pongan en duda la laboralidad de la lesión debe rechazar el accidente ya que debe estar claro que sí lo es y no solamente ser dudoso (aunque entiendo que al que se le acepta el accidente no va a un foro a preguntar así que parece que se rechaza todo).
    Por otro lado tenemos que cuando un juez declara accidente de trabajo una lesión (normalmente al menos un año y medio o dos del suceso) la mutua tiene que hacerse cargo de todos los gastos sucedidos (pruebas diagnósticas, baja, etc) abonando al SPS lo que corresponda y regularizando con el paciente la diferencia de prestación que hay el primer mes, con la pega de que un tratamiento aplicado y seguido por la mutua les da más confianza al respecto de la evolución (no en el caso particular de un infarto pero en otras patologías podría haber sido una baja de mucho más corta evolución si el proceso se ha alargado por las listas de espera).
    En el caso particular de ictus e infartos he leído jurisprudencia de lo más variopinta con decisiones judiciales diferentes ante casos que parecen similares y con una cantidad de matices espectacular.

    Con esto quiero decir que no existe un protocolo de rechazar todo y ya veremos sino que se motivan las cosas en base a una legislación y una jurisprudencia y que existen mecanismos de control de ese rechazo como son las reclamaciones de determinación de contingencia al INSS donde es otra entidad la que toma la decisión y cuyas decisiones muy rara vez son recurridas por las mutuas ya que ese recurso sólo se puede hacer vía judicial.

    Las mutuas realizan una labor a mi entender muy buena en general (aunque haya excepciones) y con los recortes actuales mucho mejor asistencia sanitaria que los SPS (no por culpa de estos sino de los políticos) en determinados casos, especialmente de patología osteomuscular. No demonicemos el trabajo de mucha gente que hace una tarea extraordinaria en gente accidentada, que adelanta pruebas y tratamientos cuando la baja es por enfermedad común y hay lista de espera en los SPS, etc y no basemos la opinión general en los rechazos. También gracias a las mutuas nos ahorramos el pago de prestaciones a gente que no debe cobrarla porque no le corresponde y que pagamos entre todos, no lo olvidemos.

    En todo caso los pacientes tenemos derecho a ser informados de las causas del rechazo y derecho a reclamar ante el INSS y el juzgado de lo social si no estamos de acuerdo con la decisión tomada por la mutua.

    Un saludo.

    #435625 Agradecimientos: 0
    Yanou
    Participante
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    387
    diciembre 2004


    Gran Maestro

    Vale, antes de seguir quisiera hacer una pregunta: Ante una patología así, ¿es el facultativo médico únicamente el que decide si la patología es laboral o hay más instancias implicadas fuera del equipo médico? Es decir, ¿únicamente con que el facultativo diga “es patología laboral” ya automáticamente la mutua tiene que soltar la pasta a la Seguridad Social?

    Te lo pregunto porque no lo sé.

    Ah, y es cierto, las mutuas son unas entidades que hacen una tarea extraordinaria, no digo lo contrario, con profesionales de gran calado. Que utilicen estrategias empresariales para controlar cómo se utiliza el dinero no los demoniza, creo yo. Al menos, que pareciera eso no era mi intención.

    Si os acordáis de darme las gracias puede que os dé suerte y os toque la lotería, aunque puede que no. Pero, ¿qué demonios? Vale la pena probarlo.

    #435626 Agradecimientos: 0
    Aredhil
    Participante
    163
    2
    julio 2010


    Maestro

    No puedo hablar por la totalidad de las mutuas pero en la que yo trabajaba (una de las grandes) la calificación de accidentes se hacía de inicio por el facultativo siguiendo procedimientos dictaminados por la dirección médica y, en el caso de dudas, se transmitían y decidían con personal de la dirección médica. La dirección administrativa provincial no tenía nada que decir.
    Sí he visto hacer consultas al gabinete jurídico en casos de especial dificultad sobre la interpretación de la normativa y la jurisprudencia de un caso pero no como rutina sino de forma excepcional.
    Esto no sucede en el INSS donde el médico evaluador emite un dictamen pero luego el tribunal (que son 5 personas de las cuales 2 son médicos y los otros 3 no) decide sin que la propuesta del médico sea vinculante, es decir, que puede el médico decir una cosa y el EVI la contraria.

    Un saludo.

    #435627 Agradecimientos: 0
    Yanou
    Participante
    394
    387
    diciembre 2004


    Gran Maestro

    Okis, gracias por la información. Hace unos años estaba en una asesoría jurídicolaboral y muchas veces nos encontrábamos con estos “fregaos”. Los informes que yo vi no tenían por parte de facultativo una calificación, que después me llegaba a mí mediante informe del director de zona. A quién consultaba para calificar yo ya lo desconozco.

    La explicación que te he dado vino de un director de departamento, que lo contaba asín tal cual (oyes, igual me tomaba el pelo, pero ya cudraba más o menos con los resultados). Ya si lo decidían directamente con todo el morro o presionaban a los facultativos (con más morro) para conseguir ese resultado, se me escapa.

    De todas formas, no era una crítica. Yo veo lógico que ciertos asuntos de pasta los decida quien suelta la pasta, y no necesariamente el facultativo 😉 , aunque sí veo bien que haga los dictámenes que sean necesarios.

    Si os acordáis de darme las gracias puede que os dé suerte y os toque la lotería, aunque puede que no. Pero, ¿qué demonios? Vale la pena probarlo.

    #435628 Agradecimientos: 0
    caniche
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    16
    6
    septiembre 2002

    Iniciado

    Resumiendo entonces… A la mutua cuando le “entra” un parte de accidente similar al propuesto entiendo que por defecto ya lo mete en la bandeja de “no laboral” y si cuela, pues cuela.

    Yo, como Técnico PRL, he enviado al trabajador a la mutua y al ver que se le declara como no patología laboral, qué procedimiento se debería seguir? Es el propio trabajador el que debe instar a declaración de contingencia o debe iniciarse desde el Servicio de prevención?

    Muchas gracias,

    #435629 Agradecimientos: 0
    Oskar76
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    65
    noviembre 2004


    Gran Maestro

    Buenos días

    A la vista de las numerosas sentencias (que al final es lo que importa), sobre todo cuando las hay del Tribunal Supremo y de “unificación de doctrina” (o lo que es lo mismo, que casi casi pasan a ser “ley”), yo solicitaría, a nivel empresa y por interés profesional y en defensa de tus trabajadores, las “causas inequívocas” que le han llevado a la determinación como “no laboral” (dentro de los límites relativos a la intimidad del trabajdor, que hará que ciertos datos no te los puedan facilitar como empresa). Recordando mi post anterior en este tema, la jurisprudencia ha dejado claro que se debe considerar patología laboral si se ha producido en el trabajo, salvo que se pueda demostrar inequívocamente la no laboralidad (es decir, la carga de la prueba la tiene la Mutua, en contra de lo habitual, que suele ser que el trabajador o la empresa demuestren la laboralidad del accidente). Esto mismo se lo recomendaría al trabajador, a nivel personal.

    La Mutua debería facilitar esas explicaciones.

    Si no lo hace, o las mismas no son convincentes, deberá ser el trabajador el que solicite un cambio de contingencias, mediante el procedimiento existente para ello.

    Saludos

    "Lo más importante que he aprendido: Que nunca se deja de aprender!"

    #435630 Agradecimientos: 0
    carloss
    Participante
    430
    115
    septiembre 2002


    Super Gran Maestro

    @Yanou wrote:

    Okis,
    De todas formas, no era una crítica. Yo veo lógico que ciertos asuntos de pasta los decida quien suelta la pasta, y no necesariamente el facultativo 😉 , aunque sí veo bien que haga los dictámenes que sean necesarios.

    Bueno … y ¿Quién suelta la pasta al facultativo? La Mutuas (como el evi INSS) actúan con “consignas” y con “objetivos” luego no es nada de extrañar que los señores “facultativos” estén condicionados por estas consignas de empresa y en los “dictamenes” o en los “diagnósticos y su etiología” acaben “tirando pa casa” . Esto es vox populi.

    Como dice Oskar76 con el que estoy de acuerdo al 110% , no debe bastar a la mutua negar la laboridad de la lesión sino que tiene que demostrar o justificar la falta de nexo causal (sin lugar a dudas). (pues en caso de duda “in dubio pro operario”)

    #435631 Agradecimientos: 0
    caniche
    Participante
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    6
    septiembre 2002

    Iniciado

    Gracias a todos por vuestras aportaciones.

    Saludos,

    #435632 Agradecimientos: 0
    Yanou
    Participante
    394
    387
    diciembre 2004


    Gran Maestro

    @carloss wrote:

    Como dice Oskar76 con el que estoy de acuerdo al 110%

    Yo también, ojo. Él ha expuesto la pura verdad, y yo la cruda realidad 😉 @carloss wrote:

    no debe bastar a la mutua negar la laboridad de la lesión sino que tiene que demostrar o justificar la falta de nexo causal (sin lugar a dudas). (pues en caso de duda “in dubio pro operario”)

    Exacto, pero en casos que puede no estar del todo claro, en según qué puntos, qué momentos y qué formas, la mutua niega de por sí (o tiende a esa negativa) y ya luego el interesado que espabile.

    Evidentemente, si el corte en la pierna se ha producido con una radial o la ambulancia ha traido a uno con las dos piernas rotas desde su puesto de trabajo nadie va a discutir el criterio del personal que haya atendido al herido. Pero pensad que estamos hablando de situaciones que no son blanco o negro, como los accidentes in itínere sucedidos en horarios no fácilmente asumibles como desplazamientos, como por ejemplo el típico caso del trabajador que ha pasado por el súper tras su trabajo (en un caso así, por ejemplo, no creo que el facultativo sea quien mejor sepa si el tío estaba en su ruta normal de ida o vuelta del trabajo) En caso de ictus o problemas de corazón, el facultativo da un diagnóstico sobre la existencia de enfermedades anteriores o no, y de la causa del infarto. En caso de efectivamente exixtencia de enfermedad anterior, lo que yo he visto es un informe en el que se citaba a causas múltiples, dejando la laboralidad a una investigación más exaustiva. Lo que yo he visto.

    Además, si tuviera el facultativo la última palabra, ¿qué sentido tendría llegar hasta la contienda judicial? Decidiría él y punto, ¿no?

    Si os acordáis de darme las gracias puede que os dé suerte y os toque la lotería, aunque puede que no. Pero, ¿qué demonios? Vale la pena probarlo.

    #435633 Agradecimientos: 0
    Oskar76
    Participante
    233
    65
    noviembre 2004


    Gran Maestro

    @Yanou wrote:

    @carloss wrote:

    Como dice Oskar76 con el que estoy de acuerdo al 110%

    Yo también, ojo. Él ha expuesto la pura verdad, y yo la cruda realidad 😉 @carloss wrote:

    no debe bastar a la mutua negar la laboridad de la lesión sino que tiene que demostrar o justificar la falta de nexo causal (sin lugar a dudas). (pues en caso de duda “in dubio pro operario”)

    Exacto, pero en casos que puede no estar del todo claro, en según qué puntos, qué momentos y qué formas, la mutua niega de por sí (o tiende a esa negativa) y ya luego el interesado que espabile.

    Evidentemente, si el corte en la pierna se ha producido con una radial o la ambulancia ha traido a uno con las dos piernas rotas desde su puesto de trabajo nadie va a discutir el criterio del personal que haya atendido al herido. Pero pensad que estamos hablando de situaciones que no son blanco o negro, como los accidentes in itínere sucedidos en horarios no fácilmente asumibles como desplazamientos, como por ejemplo el típico caso del trabajador que ha pasado por el súper tras su trabajo (en un caso así, por ejemplo, no creo que el facultativo sea quien mejor sepa si el tío estaba en su ruta normal de ida o vuelta del trabajo) En caso de ictus o problemas de corazón, el facultativo da un diagnóstico sobre la existencia de enfermedades anteriores o no, y de la causa del infarto. En caso de efectivamente exixtencia de enfermedad anterior, lo que yo he visto es un informe en el que se citaba a causas múltiples, dejando la laboralidad a una investigación más exaustiva. Lo que yo he visto.

    Además, si tuviera el facultativo la última palabra, ¿qué sentido tendría llegar hasta la contienda judicial? Decidiría él y punto, ¿no?

    Buenas tardes

    La gran diferencia en los casos de Ataques al Corazón, con respecto a otros accidentes, es que mientras en otros accidentes hay que probar su laboralidad (como bien dices, Yanou, si “la ambulancia ha traído a uno con las dos piernas rotas desde su puesto de trabajo nadie va a discutir el criterio del personal que haya atendido al herido”, pero de lo contrario pueden intentar “librarse”; en estos casos, y con la jurisprudencia en la mano, la laboralidad se presume (es decir, si hay dudas, ES LABORAL), mientras que tiene que se la Mutua (o el responsable que quiera denegarla) el que pruebe fehacientemente su NO laboralidad. Es decir, aquí pasamos de la dificultad de probarlo, a la dificultad de probar que no lo es. Y si no se puede probar, pasa a ser accidente.

    Por cierto, la existencia de enfermedades previas no es causa suficiente.

    Como referencia: las sentencias de mi primer post en este hilo.

    Saludos

    "Lo más importante que he aprendido: Que nunca se deja de aprender!"

    #435634 Agradecimientos: 0
    carloss
    Participante
    430
    115
    septiembre 2002


    Super Gran Maestro

    @Yanou wrote:

    @carloss wrote:

    Como dice Oskar76 con el que estoy de acuerdo al 110%

    Yo también, ojo. Él ha expuesto la pura verdad, y yo la cruda realidad 😉 @carloss wrote:

    no debe bastar a la mutua negar la laboridad de la lesión sino que tiene que demostrar o justificar la falta de nexo causal (sin lugar a dudas). (pues en caso de duda “in dubio pro operario”)

    Exacto, pero en casos que puede no estar del todo claro, en según qué puntos, qué momentos y qué formas, la mutua niega de por sí (o tiende a esa negativa) y ya luego el interesado que espabile.

    Evidentemente, si el corte en la pierna se ha producido con una radial o la ambulancia ha traido a uno con las dos piernas rotas desde su puesto de trabajo nadie va a discutir el criterio del personal que haya atendido al herido. Pero pensad que estamos hablando de situaciones que no son blanco o negro, como los accidentes in itínere sucedidos en horarios no fácilmente asumibles como desplazamientos, como por ejemplo el típico caso del trabajador que ha pasado por el súper tras su trabajo (en un caso así, por ejemplo, no creo que el facultativo sea quien mejor sepa si el tío estaba en su ruta normal de ida o vuelta del trabajo) En caso de ictus o problemas de corazón, el facultativo da un diagnóstico sobre la existencia de enfermedades anteriores o no, y de la causa del infarto. En caso de efectivamente exixtencia de enfermedad anterior, lo que yo he visto es un informe en el que se citaba a causas múltiples, dejando la laboralidad a una investigación más exaustiva. Lo que yo he visto.

    Además, si tuviera el facultativo la última palabra, ¿qué sentido tendría llegar hasta la contienda judicial? Decidiría él y punto, ¿no?

    Los accidentes in itinere son otra historia. De hecho en este tipo de accidentes (los ocurridos in itinere) no existe “presunción” de laboralidad… de la que si gozan todos los demás accidentes ocurridos en “tiempo y lugar” de trabajo.
    En los itinere sí hay que probar la laboralidad. Sin embargo en los otros accidentes el que “deniega” puede “destruir la presunción…-dada a priori por el legislador) pero…. con pruebas (en contra).

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